Accueil particuliers > Services en ligne et formulaires > Demande de congé de solidarité familiale dans la fonction publique Modèle Modèle : Demande de congé de solidarité familiale dans la fonction publique Vérifié le 01/10/2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre) Congé sous forme d'une période continue Congé fractionné Temps partiel Prénom NomAdresse personnelleService d'affectationGradeVille, le dateÀ l'attention de autorité ayant pouvoir de nominationS/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)Objet : demande de congé de solidarité familialeMadame / Monsieur / Qualité,Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresseJe souhaite bénéficier de ce congé à compter du date pour une durée de durée dans la limite de 3 mois.Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21.(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.Signature Prénom NomAdresse personnelleService d'affectationGradeVille, le dateÀ l'attention de autorité ayant pouvoir de nominationS/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)Objet : demande de congé de solidarité familialeMadame / Monsieur / Qualité,Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresseJe souhaite bénéficier de ce congé à compter du date par périodes de nombre de jours jours consécutifs pour une durée cumulée de durée dans la limite de 6 mois selon le calendrier ci-joint.Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21.(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.Signature Prénom NomAdresse personnelleService d'affectationGradeVille, le dateÀ l'attention de autorité ayant pouvoir de nominationS/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)Objet : demande de congé de solidarité familialeMadame / Monsieur / Qualité,Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresseJe souhaite bénéficier de ce congé à compter du date sous forme d'un temps partiel à indiquer la quotité de travail souhaitée le(s) indiquer les jours de temps partiel souhaités pour une durée de durée dans la limite de 3 mois.Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 42.(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.Signature Pour toute explication, consulter les fiches pratiques : Particuliers Fonction publique : congé de solidarité familiale