Accueil particuliers > Services en ligne et formulaires > Prescription médicale de transport Formulaire Formulaire 11574*04 : Prescription médicale de transport Vérifié le 07 juin 2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre) Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.Le formulaire contient une notice d'information n°50742#04. Accéder au formulaire Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) Pour toute explication, consulter les fiches pratiques : Particuliers Remboursement des frais de transports par l'assurance maladie